| KEMİK
İLİĞİ TRANSPLANTASYONU (NAKİL) =(KİT) Başarılı bir şekilde uygulandığı takdirde, kemik İliği transplantasyonu Talasemi Major hastalarına Tam bir iyileşme sağlayabilir. 1981 yılında başlayan KİT bu güne kadar 1500 vakada uygulanmıştır. KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU' NEDİR? Kandaki bütün hücreleri oluşturan süngerimsi Bir dokudur. Yetişkinlerde kaburga kemiklerinde, sternumda, kafatasında, kalça kemiklerinde ve Omurga kemiklerinde bulunur; ancak yeni Doğanlarda daha başka kemiklerde de bulunur. Kemik iliğinde kırmızı kan hücreleri, beyaz kan Hücreleri ve trombositlerin üretildiği kök hücreler bulunur. Kemik iliği transplantasyonu donör olarak Adlandırdığımız sağlıklı bir kişiden alınan ve alıcı Olarak adlandırdığımız hastaya verilen (bağıslanan) Kemik iliğidir. Hastanın sağlıksız kemik iliği ilk Önce ilaçlarla veya ışınlama ile tahrip edilir. Genellikle donörün kalça kemiğinden alınan Sağlıklı ilik, hastanın damar yoluna normal kan Nakline benzer bir şekilde sıvı olarak verilir. Donörün iliği alıcının kanına verildikten sonra donörün kemik iliği hücreleri, normal sağlıklı kan Hücrelerini üretebilecekleri büyük kemiklere Ulaşırlar ve işlem 2-3 hafta sürer. RiSKLER NELERDiR? Her ne kadar işlem çok çok başarılı olsa da bazi riskler taşır. Bu nedenle her bir vakada riskler ve kazanımlar hesaba katılmalı ve ondan sonra transplantasyon yürütülmelidir. En iyi neticenin elde edilebilmesi için kemik iliği, tam doku uyuşmasının sağlanabileceği erkek veya kız kardeşlerden alınmalıdır. Donörün iliği alıcının yerini almadan önce enfeksiyon veya kanama şeklinde komplikasyonlar gelişebilir. Daha ileri bir komplikasyon ise (greft versus host hastalığı ) vericinin hastayı yabancı olarak algılamasıdır ki; bu da deride, barsaklarda ve karaciğerde hafif- ciddi hatta ölümcül problemlere neden olur. Uzmanlar talasemi ile ilgili olarak aşırı demir yüklenmesi, kronik hepatit, kalp ve endokrin problemleriyle KiT'den sonra daha kolay başedildiğini hatta bazı hasarlı organların bile iyileştiğinin saptandığını belirtmişlerdir. Bununla beraber hastalar ömürleri boyunca dikkatlice takip edilmelidirlirler. KıT'den sonra hastada transplantasyondan önce birikmiş fazla demirin atılması gerekmektedir. Bu, selasyon veya sadece haftada 1-2 kan alımıyla başarılabilir. Örnek olarak damardan 14 günde bir kilo başına 6 ml kan alımı yapılabilir. Ancak KıT'in sadece kemik iliğini tedavi ettiğinin anlaşılması çok önemlidir. Bu nedenle hamile kalmayı planlayan hastaların genlerinin talasemiden etkilenmesinin kalıcı olduğu ve bu etkilenen genlerin bebeklerine geçebileceği hatırlatılmalıdır. RiSKLER NASIL EN AZA iNDiRİLİR? a) Donörün seçimi: Riskin en aza indirgenmesinde en önemli yol, hastanın doku tipiyle vericinin doku tipinin tam uyuşmasıdır. ıdeal donör, alıcının HLA'sına tam uyan ikiz kardeş olanıdır. ikinci en uygun verici ise alıcının kardeşlerine en yakın HLA karekteristiği gösterendir. Erkek veya kız kardeşten uygun verici 4'de 1 (%25)'dir. Aile dıfşında uygun verici bulmak ise çok zordur. Doku tiplerini belirleyen genler beyaz küreler üzerinde belirlenen insan lenfosit antijeni (HLA) genleri olarak adlandırılır. Bu antijenler arasında HLAA, HLA-B, HLA-C, HLA-DR kemik iliği transplantasyonunda en önemli rolü oynarlar. HLA-A bölgesinde 59; HLA-B'de 118; HLA-C'de 36; HLA-DR'de ise 137 antijen bulunur. Bütün bu sistemde daha birkaç HLA lokusu ve 500 gen bulunur ki bunlar milyonlarca mümkün kombinasyonlar yaratabilir. Ancak bu genler zincirler halindedir ve takım olarak miras alınırlar. Kız ve erkek kardeşler, anne ve babalarının her birinden birer takım aldığından takımların benzeme oranları %25 olabilir. Her hangi kardeşten birinin dokularının uyuflması ve aynı zamanda talasemi olmaması ihtimali büyük oranda ailenin genişliğine bağlıdır. Ortalama olarak KıT yapılacak hastaların sadece %30'u uygun akraba donörü bulabilirler.Bu nedenle akrabalık dışı uygun ilik bulma arayışlarının zorluğu tasavvur edilebilir. Teorik hesaplamalar HLA profilinin kifliden kifliye değiştiğini ve akrabalık dışı faktörün milyona ulafltığını gösteriyor. Alıcı ve verici kemik ilikleri arasındaki uyum emniyet açısından çok önemli olup, uyum azaldıkça bafları da belirli bir flekilde azalır. Bu nedenle birinci derece akrabalar ve aile arasında uygun donör bulunması ihtimali kalmazsa diğer kiflilere yönelinebilinir. Buna ilaveten donörün kemik iliği fonksiyonlarının olgunlaflabilmesi için en az 3 yaşında olması gerekmektedir. Yakın senelerde akraba bağı olmayan donörler ve alıcılar arasındaki transferi gerçekleştirebilmek için eşleşme teknikleri geliştirmeye odaklanıldı ve donörler adına geniş bir havuz oluş turuldu; kayıtlar oluşturuldu.Dünyanın dört bir yanın-dan gönüllü olan donörlerin test edilebilmeleri için isim ve adresleri alınarak HLA karakteristikleri listelendi. Böylece HLA eşleşmesine uygun bir alıcı bulunduğuan donör haberdar edilerek transplant olanağı sağlandı. Akrabalık dışı kayıt alma fikri ilk 1987 yılında başlatığı› ve şu anda kayıtlı 3.5 milyon potansiyel donör listelenmiş Ve kayda alnmış durumda ki bunların çoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde ve Avrupa'da bulunmaktadır. Her Ne kadar akrabalık dışı donörlerle çalışmalar yürütülse de riskleri azaltabilmek için daha fazla çalışma ve Araştırmama yapmak gerekir. Çünkü bu riskler hala akrabalar arası eşleşmelerden bir hayli yüksektir. b) Alıcının (hastanın) seçimi: Bazı hastalar KiT (kemik iliii nakli) 'nde diğerlerinden daha fazla risk altındadırlar. Bazı risk faktörleri ve sınıflandırılması: • Büyümüş karaciğer; 2cm'den daha büyük • Hasarlı karaciğer; karaciğer fibrozisi veya skarı • Demir yüklenmesinin kötü kontrolü Bu faktörler doğrultusunda hastalar üç kategoriye ayrılırlar ve her birinin başarı oranı değişiktir. Mesela;1.kategoride risk faktörünün bir tanesi varsa 3.'de bütün risk faktörleri bulunur. Daha ileri bağımsız bir risk faktörü de hastanın yaşlarıdır. 16 yaş üzeri hastalardaki başarı oranı, daha genç Hastalardan daha zayıftır. İdeal olarak KiT yapılacak hastanın 16 yaş altında, sağlam karaciğere sahip, demir yüklenimi az ve de HLA eşleşmesine uygun kardeşlerinin olması gerekmektedir. TAM UYGUN KEMiK İLİĞİ TRANSPLANTASYONUNDA DİĞER YAKLAŞIMLAR Doktorlar transplantasyonla ilgili olarak başarı oranını arttırmak ve komplikasyonları gidermek için uygun dışı donörleri Uygun kardeşi olmayan aile fertlerini ve uygun olmayan anne ve babalarla ilgili olarak çalışmaktadırlar. Bir Görüş tedaviyi değiştirmek ve transplantasyondaki prosedüründe riski azaltıcı değişiklik yapmak. Ancak sonuçlar. Genelde değişiklik gösterdiğinden riskler ve faydalar her vakada ayrı ayrı değerlendirmeye alınmalıdır. SONUÇ Kemik iliği transplantasyonu tam anlamıyla uyan kardeşlerden yapıldığı takdirde iyileşme şansı çok yüksektir. Ve ölüm riskini iyi seçim yapılmış hastalarda %5'lere indirir. Transplantasyonda riskleri daha da azaltma çalışmaları sürdürülmekte olup, buna tam uyuşma göstermeyen donör kardeşler de dâhildir. KORDON KANI TRANSPLANTASYONU Bir başka transplant tekniğinde etkilenmiş bir büyük çocuğu olan annenin karnındaki fetüsün HLA karekteristi¤inin İncelenmesidir. Eğer fetüsün HLA'sı büyük çocuğunkine uygun ise kan hücrelerinin yapımından sorumlu kök Hücrelerden zengin plasenta ve göbek kordonunda kalmış kan hasta çocuğa kemik iliği yerine verilir. Ancak bu teknikteki en önemli kısıtlama donörün kordon kanının alıcının kilosu başına minimum sayıda çekirdekli Hücre (>1x107) bulundurulması gerekmektedir. İlk başarılı kordon kanı transplantasyonu yapılalı 10 seneden fazla olmuşltur. O zamandan beri dünya çapında 500 operasyon yapılmıştır. Ayrıca bu tedavi talasemi major hastalarının iyileştirilmesinde de başarılı olmuştur. Ancak başarı oranlarını arttırabilmek için daha fazla araştırma yapılmasına ihtiyaç vardır. Bu tip transplantasyonların avantajları: • Kordon kanı göreceli olarak enfeksiyöz mikro organizmalardan arınıktır • Transplante dokunun reddedilmesi riski daha azdır, çünkü GVHD'e neden olan T-lenfositler doğumda tam Anlamıyla fonksiyonel değildir. (bu talasemi hastalarında tam teyid edilmelidir) • Konvansiyonel KiT'na göre daha az HLA uygunluğu gerekmektedir Mümkün avantajların daha iyileştirilmiş neticelere vardığını gösteren sonuçlar şu ana kadar yetersizdir. Aynı gönüllü kan bankalarında olduğu gibi şimdi de kordon kanı saklama ağı merkezleri kurulma çalışlmaları Yavaş yavaş başllamaktadır. Uygun muameleden geçirilmesi halinde kordon kanı -19 0C'de 20 yıl saklanabilir. 200 transplant vakasının yararlandığı, 7000 örneğin toplandığı en büyük kordon kanı bankası New York Kan Merkezidir. Bu merkezden kan elde edilip transplant yapma ederi 28000 $'dır. Ayrıca Almanya, Fransa, ingiltere,italya, Belçika, Hollanda, ispanya'da kurulmuştur kordon kanı bankaları mevcuttur. Türkiye’de Kemik iliği nakli yapılan merkezler • Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Antalya* • Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Adana* • Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ankara* • Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Ankara* • İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul* • İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul • Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İstanbul • Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İzmir* • Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İzmir • Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Kayseri • Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Eskişehir • Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, • Trabzon Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ankara • S.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir** • S.B. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara |